Anamnesebogen

Deine Krankenversicherung

gesetzlich versichert (Selbstzahler) privat versichert Beihilfe

Heilfürsorge Zusatzversicherung für Heilpraktiker Postbeamtenkrankenkasse

2. Der Grund Deines Besuches

Was ist der Grund Deines Praxisbesuches?

Ich habe keine Beschwerden, ich bin aus prophylaktischen Gründen hier Ich habe Beschwerden

Was sind Deine momentanen Beschwerden?

Wie würdest Du die Intensität Deiner Schmerzen auf einer Skala von 1-10 bewerten?

War der Beginn...

plötzlich allmählich

Seit wann hast Du diese Beschwerden?

Wie äußern sich Deine Beschwerden?

In welchem Schema treten die Beschwerden auf?

Welche Tätigkeiten und Faktoren verschlimmern Deine Beschwerden?

Welche Tätigkeiten und Faktoren verbessern Deine Beschwerden?

Was ereignete sich vor dem Auftreten der jetzigen Beschwerden?

3. Welche Befunde/Arztberichte sind vorhanden?

Bitte bringe keine Datenträger mit, der Arztbericht reicht vollkommen aus. Du kannst deinen Arztbericht über dein Patienten-Dashboard an uns übermitteln. Den Link dazu findest du in der Terminbestätigung, die du per E-Mail erhalten hast.

Röntgenbericht CT-Bericht MRT-Bericht Laborwerte (nicht älter als 3 Monate)

Sonstige Befunde/Berichte (optional)

4. Dein allgemeines Krankenexam

Hast Du Beschwerden oder Erkrankungen des/der …

Bewegungsapparats (z. B. Arthrose, Osteoporose, Bandscheibenvorfall)

Herz & Kreislaufsystems (z. B. Herzinfarkt, Bluthochdruck, Herzrythmusstörungen)

Milz & Lymphsystems (z. B. Ödeme, Lymphknotenschwellungen, Milzriss)

Blutes (z. B. Eisenmangel, Thromboseneigung)

Kiefers/Zähne (z. B. Zähneknirschen, Kieferknacken, Zahnbrücke)

Atemwege (z. B. Nebenhöhlenentzündungen, Asthma, COPD, Bronchitis)

Magens & Darms (Verdauungstraktes z. B. Sodbrennen, Magenschleimhautentzündung)

Leber, Gallenwege und Bauchspeicheldrüse (z. B. Gallensteine, Bauchspeicheldrüsenentzündung)

Stoffwechsel (z. B. Diabetis, Gicht, Histaminintoleranz)

Nieren und harnableitenden Organe (z. B. häufige Blasenentzündungen, Nierensteine)

Geschlechtsorgane (z. B. Menstruationsbeschwerden, Zysten)

Haut und Hautanhangsgebilde (z. B. Neurodermitis, Schuppenflechte)

Hormonsystems (z. B. Schilddrüsenprobleme, Parkinson)

Immunsystems & Infektionskrankheiten (z. B. Allergien, Tuberkulose, Hepatitis, Corona)

Nervensystems (z. B. Schlaganfall, Multiple Sklerose, Parkinson)

Sinnesorgane (z. B. Gleichgewichtsstörungen, Schwindel)

Psyche/Psychosomatisch (z. B. Angstzustände, Depression, Borderline)

sonstige Erkrankungen:

Hattest Du Unfälle? (z. B. Sport-, Auto-, Fahrradunfall)

Wann war der Unfall?

Hattest Du Operationen?

Wann war die Operation?

Gibt es in Deiner Familie wiederholt auftretende Erkrankungen? nur Eltern & Geschwister!

5. Dein allgemeines Wohlbefinden

Bei der nachfolgenden Einschätzung bedeutet 1 wenig oder gering und 10 hoch oder viel.

Auf einer Skala von 1-10 wie hoch bewertest Du Dein Stresslevel?

Auf einer Skala von 1-10 wie hoch schätzt Du Deinen toxischen Stress? (Umweltgifte, Fastfood, Alkoholkonsum, Rauchen usw.)

Auf einer Skala von 1-10 wie leistungsfähig fühlst Du Dich derzeit?

Auf einer Skala von 1-10 wie viel bewegst Du dich im Alltag?

Hast Du Schlaf- oder Durchschlafstörungen?

nein ja, Einschlafstörungen ja, Durchschlafstörungen ja, beides

Leidest Du häufig an innerer Unruhe/Unausgeglichenheit?

nein ja

Bist Du wetterfühlig?

nein ja

Hast Du häufig Schweißausbrüche

nein ja

Frierst Du häufig?

nein ja

Hast Du häufig Hitzewallungen?

nein ja

Bist Du häufig müde?

nein ja

Konsumierst Du Alkohol?

Rauchst Du?

Konsumierst Du Drogen?

Trägst Du orthopädische Schuheinlagen?

nein Einlegesohlen Schuherhöhungen sonstiges, und zwar:

Trägst Du Sehhilfen?

nein Lesebrille Brille Kontaktlinse

Trägst Du Zahnprothesen/Zahnspange?

nein ja, und zwar:

Leidest Du häufig unter Kopfschmerzen?

nein ja

Wenn ja, unter welcher Form von Kopfschmerzen?

allgemeine Kopfscherzen Migräne Spannungskopfschmerzen sonstiges, und zwar:

Was machst Du beruflich?

Deine berufliche Tätigkeit ist überwiegend:

Auf einer Skala von 1-10: wie zufrieden bist Du mit Deiner beruflichen Tätigkeit?

Treibst Du Sport oder Fitnesstraining?

nein ja

Welche Form von Training/Bewegung?

Wie oft pro Woche ?

Bist Du schwanger?

nein ja

Wenn ja, wie ist der Verlauf?

Warst Du schwanger?

nein ja

Wenn ja, wie war der Verlauf?

Wie viele Schwangerschaften?

Leidest Du am Prämenstruellen Syndrom (PMS)?

nein ja

Hast Du regelmäßig Menstruationsbeschwerden?

nein ja

6. Medikamente und Ernährungsergänzungsmittel

Nimmst Du regelmäßig Medikamente ein?

nein ja, und zwar:

Nimmst Du regelmäßig Ernährungsergänzungsmittel ein?

nein ja, und zwar:

Was denkst/vermutest Du, warum Du diese Beschwerden hast?

Ich weiß es nicht Ich vermute, weil

Was erhoffst Du Dir von der Behandlung (Behandlungsziel)?

Linderung Heilung bessere Gesundheit sonstiges

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Anamnesebogen für Neupatienten

1. Deine Personalien

2. Der Grund Deines Besuches

3. Welche Befunde/Arztberichte sind vorhanden?

4. Dein allgemeines Krankenexam

5. Dein allgemeines Wohlbefinden

Für Frauen

6. Medikamente und Ernährungsergänzungsmittel

7. Zu guter Letzt