Folgeanamnesebogen

Der Folgeanamnesebogen dient dazu, uns über aktuelle Änderungen Deines Gesundheitszustandes zu informieren .

Deine Personalien

Patienten Nr.

Geschlecht

Alter

Deine Krankenversicherung

gesetzlich versichert (Selbstzahler) privat versichert Heilfürsorge Zusatzversicherung für Heilpraktiker Postbeamtenkrankenkasse Beihilfe

Beihilfe: Welche?

Gibt es neue ärztliche Befunde?

Röntgenbilder CT-Bilder MRT-Bilder Laborwerte

Sonstige Befunde/Berichte (optional)

Aktuelle Situation?

Hast Du aktuell Beschwerden?

Ich habe keine Beschwerden, ich bin aus prophylaktischen Gründen hier Ich habe Beschwerden

Was sind Deine momentanen Beschwerden?

Wie würdest Du die Intensität Deiner Schmerzen auf einer Skala von 1-10 bewerten?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Wie oft treten die Beschwerden auf?

zum ersten Mal regelmäßig sonstiges, und zwar:

War der Beginn...

plötzlich allmählich

Seit wann hast Du diese Beschwerden?

seit Tagen seit Wochen seit einigen Monaten seit über einem Jahr

Wie äußern sich Deine Beschwerden?

Taubheit Kribbeln Schwellung Kältegefühl Ziehen Druckempfindlichkeit Brennen Pulsieren Rötung Stechen Ameisenlaufen Bewegungsempfindlichkeit sonstiges, und zwar:

In welchem Schema treten die Beschwerden auf?

regelmäßig unregelmäßig zeitweise permanent tagsüber nachts bei Bewegung bei Belastung nach dem Essen auch im Ruhezustand sonstiges, und zwar:

Was ereignete sich vor dem Auftreten der jetzigen Beschwerden?

nichts außergewöhnliches eine Erkrankung Unfall/Verletzung Trauer/Kummer Stress Operationen Schock andere Symptome, und zwar:

Dein aktuelles Wohlbefinden/Innere Balance

Bei der nachfolgenden Einschätzung bedeutet 1 wenig oder gering und 10 hoch oder viel.

Auf einer Skala von 1-10 wie hoch bewertest Du Dein Stresslevel?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Auf einer Skala von 1-10 wie leistungsfähig fühlst Du Dich derzeit?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Bist Du häufig müde?

nein ja

Hast Du Schlaf- oder Durchschlafstörungen?

nein ja, Einschlafstörungen ja, Durchschlafstörungen ja, beides

Leidest Du häufig an innerer Unruhe/Unausgeglichenheit?

nein ja

Nimmst Du neue Medikamente ein?

nein ja, und zwar:

Hat sich Dein Konsumverhalten geändert? (Medikamente/Alkohol/Rauchen/Drogen)

nein ja

Falls ja, inwiefern?

Hat sich Deine berufliche Situation geändert?

nein ja

Was ist anders?

Haben sich Deine Bewegungsgewohnheiten geändert? (Bewegung/Sport/Fitness)

nein ja

Falls ja, inwiefern?

Dein allgemeines Krankenexam

Sind seit deinem letzten Besuch neben deinen aktuellen Beschwerden, weitere Erkrankungen bzw. medizinische Ereignisse aufgetreten?

Erkrankungen?

Unfälle? (z. B. Sport-, Auto-, Fahrradunfall)

Operationen?

Zu guter Letzt

Was denkst/vermutest Du, warum Du diese Beschwerden hast?

Ich weiß es nicht Ich vermute, weil

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